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Alternativas al reclamo ante la obra social o prepaga
Acción judicial
ACCIÓN JUDICIAL
Una alternativa a la vía administrativa, es la judicial.
Si tu obra social o prepaga no contesta tu solicitud de cobertura de la prestación, la niega expresamente u ofrece una cobertura que no responde a tus necesidades, podés interponer una acción de amparo incluyendo un pedido de medida cautelar.
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RECORDÁ
- Es importante contar con el rechazo de la cobertura por escrito.
- No es requisito haber reclamado administrativamente ante la Superintendencia de Servicios de Salud o ante el Ministerio de Salud o Desarrollo Social de tu provincia.
- Si tu obra social es nacional, son competentes los Juzgados Federales de Primera Instancia en lo Civil y Comercial.
- En el caso de las empresas de medicina prepaga, a partir de la sanción de la ley 26.682, se entiende que son competentes los tribunales ordinarios (no federales) en lo Civil y Comercial de la provincia o nacionales de CABA, por tratarse de una relación de consumo.
- Necesitás representación de un/a abogado/a. Consultá acá lugares de patrocinio jurídico gratuito.
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Acción de amparo
La acción de amparo, reconocida en el artículo 43 de la Constitución Nacional, tiene como objetivo asegurar la tutela urgente e inmediata de derechos fundamentales que se encuentren vulnerados.
Para que sea procedente, deben cumplirse 2 condiciones:
1. Existencia de un acto u omisión que de manera manifiesta viole o amenace un derecho o garantía explícita o implícitamente reconocida por la Constitución Nacional, un tratado internacional o una ley. Por ejemplo, si una obra social o prepaga te niega la cobertura de una prestación reconocida en la ley 24.901, existe una vulneración manifiesta de tu derecho a la salud.
2. Inexistencia de otra acción judicial más idónea. Por ejemplo, si tu solicitud es de carácter urgente, ciertas acciones judiciales pueden ser ineficientes por su excesiva duración. En ese caso, el amparo es más adecuado porque es un tipo de proceso más rápido.
Medida cautelar
Si necesitás la cobertura de la prestación de manera urgente, podés interponer un amparo solicitando en esa misma acción el dictado de una medida cautelar. Por ejemplo, si se presenta un amparo para que se obligue a una obra social o prepaga a cubrir una determinada prestación, se puede solicitar como medida cautelar que la cobertura se otorgue en forma preventiva hasta tanto se dicte sentencia definitiva en el caso. El objetivo es evitar que el derecho se vulnere mientras la Justicia resuelve.
Para la procedencia de las medidas cautelares, se requiere el cumplimiento de 3 condiciones:
1. Verosimilitud en el derecho: hace referencia a los fundamentos que avalan tu pedido. De ahí la importancia de contar con la mayor cantidad de prueba posible (por ejemplo: copia de nota presentada ante la obra social, constancia de denegatoria de la cobertura, certificados médicos actualizados, CUD, cartas documento, resumen de historia clínica). Se debe detallar con la mayor claridad y precisión posible la prestación que se requiere y en qué normas se basa la solicitud.
2. Peligro en la demora: se trata de acreditar que el paso del tiempo conduciría a que se produjera la violación del derecho que se pretende evitar y que, por lo tanto, es imprescindible obtener un pronunciamiento judicial preventivo.
3. Contracautela: tiene por objetivo cubrir los eventuales daños que la medida cautelar pueda generar en caso de que -luego de haber escuchado a ambas partes y de haberse producido la prueba- el Poder Judicial decida en contra de la solicitud.